ŠTA JE MULTIPLA SKLEROZA?

Multipla skleroza (MS) predstavlja autoimunsko, hronično, progresivno neurodegenerativno oboljenje centralnog nervnog sistema nepoznate etiologije. 

KOLIKO JE MULTIPLA SKLEROZA ČESTA?

MS predstavlja najčešće netraumatsko onesposobljavajuće oboljenje mladih odraslih osoba. Od MS boluje oko 2.8 miliona ljudi. Bolest je daleko učestalija kod žena nego kod muškaraca. Smatra se da na jednog muškarca koji je obolio od MS-a obole još dvije do tri žene. Takođe je potvrđeno da žene imaju nešto blaže simptome i sporiji klinički tok bolesti u odnosu na muškarce.

Faktori sredine koji utiču na razvoj bolesti su:

• pušenje – povećava vjerovatnoću relapsa, nastanka i progresije bolesti
• virusne infekcije – najbolje opisana je povezanost sa infekcijom Epštajn Barovim virusom koja stimuliše pojavu bolesti u genetski predisponiranih ljudi
• izloženost ultraljubičastom zračenju i nivo vit D (inverzan odnos sa manjom izloženošću i nizim nivoima i većim rizikom od nastanka bolesti)
• gojaznost – povećava rizik od nastanka i progresije bolesti
• psihički stres – postoje nalazi koji govore u prilog da preveliki psihički stres može izazvati pogoršanje bolesti i u asocijaciji je sa lošijim prognozama

U Crnoj Gori od multiple skleroze, na osnovu podataka iz registra koji posjeduje Klinika za neurologiju Kliničkog centra Crne Gore, boluje 540 pacijenata, mada vjerujemo da je ovaj broj i veći.

A ŠTA JE U OSNOVI MULTIPLE SKLEROZE?

U osnovi multiple skleroze, imunski sistem pogrešno prepznaje omotač oko neurona (mijelin) kao strano tijelo što pokreće napad  (autoimuni odgovor) protiv mijelina. Mijelinski omotač potpomaže prenošenje signala duž aksona i na taj način ubrzava rad nervnog sistema i čini prenošenje informacije nervnim sistemom integrisano. Međutim, kada dodje do napada usled pogrešnog prepoznavanja mijelina kao stranog tijela , u mozgu se javlja zapaljenje (plakovi zapaljenja) koje dovodi do demijelinacije tj. razaranja mijelinskog omotača oko nervnih vlakana. U akutnoj fazi to rezultira smanjenom ili potpuno nedostajućom funkcijom nervnog vlakna koje je obavijeno tim mijelinom. U  kasnijoj fazi dolazi do degeneracije aksona i neurona, te mjesto u toj leziji popunjavaju ćelije koje se nazivaju astrociti.  One zapravo formiraju ožiljak na mjestu lezije.

SA KOJIM SIMPTOMIMA NAJČEŠĆE POČINJE?

MS predstavlja najvećeg imitatora u neurologiji, s obzirom na to da ne postoji niti jedan symptom ili znak zahvaćenosti centralnog nervnog sistema kojim se bolest ne može manifestovati ili koja se ne može razviti tokom trajanja bolesti. Najčešća inicijalna prezentacija MS su senzorni simptomi ( trnjenje, utrnutost, hemisenzitivni sindrom itd.) koja se na početku bolesti javlja kod više od 40% pacijenata, potom poremećaj motorike ( slabost jednog ili više ekstremiteta, ukočenost nogu, otežano kretanje), vizuelne smetnje (zamagljenje vida na jednom oku), simptomi i znaci od strane malog mozga I moždanog stabla (poremećaj ravnoteže, tremor, vrtoglavica, duple slike, dizartrija, slabost mimične muskulature itd), ali se kod pacijenta mogu javiti I epileptički napadi, drugi paroksizmalni simptomi, nevoljni pokreti, psihijatrijski I kognitivni poremećaji, zamor, problemi u kontroli mokrenja I stolice te seksulane funkcije. Dakle, multipla skleroza je krajnje individualna bolest, svaki pacijent ima različite simptome I različit klinički tok bolesti.

A KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA OBOLJENJA?

Da bi se postavila dijagnoza  multiple skleroze potrebno je ispoštovati jasno definisan algoritam koji započinje detaljnim neurološkim pregledom. Nakon toga potrebno je uraditi neuroradiološki pregled (snimanje mozga i kičmene moždine magnetnom rezonancom uz aplikaciju gadolinijumskog kontrasta) i na koncu analizu likvora tj. cerebrosinalne tečnosti i pregled određenih laboratorijskih analiza iz krvi. Podaci se dobijaju na osnovu tehnike i analize, ALI DIJAGNOZU ISKLJUČIVO POSTAVLJA NEUROLOG!

S obzirom na to da ne postoji niti jedna dovoljno specifična klinička karakteristika niti dijagnostički test pomoču kojeg bi se sa potpunom sigurnošću potvrdila dijagnoza MS, suštinski princip u dijagnstici MS obuhvata dva osnovna kriterijuma: diseminaciju u vremenu i prostoru. 

Diseminacija predstavlja tendenciju bolesti da se širi i razvija u prostoru (u mozgu i kičmenoj moždini) i vremenu (kako vrijeme bolesti teče).

Diseminacija u prostoru podrazumijeva potvrdu postojanja najmanje jedne lezije u mozgu u dvije od moguće 4 lokalizacije, a to su  kičmena moždina, infratentorijalna, jukstakortikalna/kortikalna i periventrikularna regija.

Diseminacija u vremenu podrazumijeva da u mozgu istovremeno postoje lezije gdje se javlja aktivna upala (gadolinijum prebojavajuće lezije), kao i lezije koje znake aktivnog zapaljenja, i koje se shodno tome ne prebojavaju kontrastom. Ovo znači da te lezije imaju različitu starost, tj. da su se javile u dve nezavisne vremenske tačke tako da se kriterijum diseminacije u vremenu potrđuje. Drugi način utvrđivanja diseminacije u vremenu podrazumijeva da se pojave nove lezije između dva, u vremenu odvojena, pregleda magnetnom rezonancom, nezavisno od toga da li lezije imaju ili nemaju u momentu mjerenja aktivne znake zapaljenskog procesa u sebi. Diseminacija u vremenu može da se zasniva i na postojanju dva relapsa, pogoršanja bolesti ili na postojanju oligoklonalnih traka u likvoru.

Prema važećim dijagnostičkim kriterijumima svaki neurolog pristupa primjeni dijagnostičkog algoritma zasnovanog na nalazima međunarodne komisije za dijagnozu mutiple skleroze, a teži da utvrdi postojanje oba tipa diseminacije kao i da kombinuje znake napredovanja bolesti na neurološkom pregledu i nalaze sa magnetne rezonance.

PRIRODNI TOK MULTIPLE SKLEROZE

Najčešći klinički tok multiple skleroze je relapsno remitentna mutipla skleroza (RR MS). Ona se javlja na početku bolesti kod oko 80%-90% obolelih. Ona se odlikuje smjenom pogoršanja i poboljšanja kliničke slike bolesti. Momenti pogoršanja se nazivaju relapsi ili egzacerbacije. Momenti povlačenja ili ublažavanja simptoma karakterišu fazu mirovanja ili remisije.

 Postoje jasni kriterijumi koji se moraju ispuniti da bi se moglo reći da osoba ima pogoršanje neurološkog statusa (relaps) usled multiple skleroze, a ne usled neke prolazne ili subjektivne promjene: simptomi moraju trajati duže od 24 časa, simptomi se moraju javiti u odsustvu stanja povišene tjelesne temperature (gripa, prehlade, preterane fizičke aktivnosti ili boravka na toplom), simptomi se moraju javliti najmanje 30 dana od početka prethodnog relapsa.

Nakon određenog broja godina, a aktuelno se procjenjuje da je to između 10 i 25 godina, relapsno remitentna mutipla skleroza prelazi u sekundarno progresivnu MS (SP MS). Tada dolazi do pogresivne akumulacije neurološkog deficita. Procjenjuje se da oko 2% bolesnika sa RR MS godišnje uđe u fazu sekundarne progresije.  

Ređi oblik multiple skleroze je primarno progresivna mutipla skleroza (PP MS). Ova forma bolesti se javlja u oko 10% obolelih. Ovu formu bolesti karakteriše progresivna akumulacija neurološkog deficita od samog početka, uz moguće postojanje povremenih faza stabilnog stanja ili čak povremenih minimalnih poboljšanja. U odnosu na SPMS, PPMS počinje u kasnijoj životnoj dobi i od ove forme bolestičešće obolijevaju muškarci.

Progresija multiple skleroze se određuje preciznim praćenjem simptoma i procjenjivanjem statusa onesposobljenosti oboljelog na skali napravljenoj od strane neurologa Kurtzke-a. Proširena skala statusa invalidnosti (EDSS) je metoda procjene onesposobljenosti kod multiple skleroze i ona omogućava praćenje promjene nivoa onesposobljenosti tokom vremena. Skala EDSS ima raspon od 0 do 10. Dio skale EDSS od 1.0 do 4,5 odnosi se na MS pacijente koji mogu hodati bez ikakve pomoći i zasnovan je na mjerama oštećenja u osam funkcionalnih sistema. Dio skale EDSS od 4.0 do 9.5 je predominantno definisan oštećenjem hoda.

TERAPIJA MULTIPLE SKLEROZE

MUTIPLA SKLEROZA JE DO DANAS NEIZLjEČIVA BOLEST! Međutim, progresija bolesti se može odložiti u vremenu, simptomi progresije se mogu ublažiti, broj akutnih pogoršanja u vremenu se može smanjiti i kvalitet života se može značajno poboljšati.

Farmakoterapija u multiploj sklerozi je usmjerena ka postizanju jednog ili više klinički relevantnih ishoda. Željeni ishodi terapije su: smanjenje učestalosti napada bolesti ( smanjenje broja relapsa u poslednjih godinu dana), sprečavanje progresije bolesti ( smanjenje ili ustaljenje vrijednosti na skali EDSS), smanjenje ili sprečavanje nastanka novih ili uvećanih T2 lezija na snimcima magnetne rezonance koji bi se inače javljali da terapija nije uvedena, sprečavanje smanjenja zapremine mozga (moždane atrofije),  ubrzanje oporavka.

Kada govorimo  o terapiji ultiple skleroze, onda govorimo o terapiji relapsa, terapiji koja modikijue prirodan tok bolesti i o simptomatskoj terapiji.

TERAPIJA RELAPSA MS

Kortikosteroidi, kao što su intravenski metilprednizolon i oralni prednizon, propisani su za smanjenje upale unutar nervnog sistema. Intravenska primjena visokih doza metilprednizolona predstavlja zlatni standard u liječenju relapsa MS. Primjenjuje se u kratkim kurama u trajanju od 5 dana u dozi od 1000mg, u IV infuziji, Neželjeni efekti mogu uključivati nesanicu, povećan krvni pritisak, povećani nivo glukoze u krvi, promene raspoloženja (razdražljivost) i zadržavanje tečnosti. Hronična primena kortikosteroida može dovesti do gubitka koštane gustine, tj. osteoporoze. Zato neki oboleli moraju izvršiti merenje gustine kostiju (osteodenzitometriju).

Terapijska izmena krvne plazme (plazmafereza).

Tečni dio krvi (plazma) pacijenta se uklanja i odvaja se od krvnih zrnaca. Zatim se krvne ćelije pomiješaju sa proteinskim rastvorom (albumin) i vrate se u tijelo pacijenta. Izmjena plazme se može koristiti ako su simptomi teški i ako oboljeli ne reaguje na steroidnu terapiju.

TERAPIJA KOJA MODIFIKUJE PRIRODNI TOK BOLESTI

TERAPIJU BIRA LjEKAR, A PRISTANAK DAJE INFORMISANI PACIJENT!

Ona obuhvata veoma široku lepezu lijekova od kojih se neki primjenjuju injekciono (pod kožu ili supkutano, u mišić ili intramuskularno, u venu ili intravenski), a drugi na usta (oralno). Veliki broj dostupnih lijekova koristi se za liječenje najčešće forme MS- relapsno remitentne multiple skleroze (RRMS), a danas su nam na raspolaganju i ljekovi za tretman rijetke primarno progresivne (PPMS), kao i sekundarno progresivne multiple skleroze (SPMS)

Svi lijekovi djeluju tako što modulišu i/ili umiruju pretjerano aktivni imunski sistem na različitim nivoima i na različite načine, što rezultuje značajnim poboljšanjem simptoma i smanjenjem novih oštećenja u mozgu. Efikasnost, tolerabilnost i bezbjednost navedene terapije je veoma različita i varira od lijekova koje karatkteriše umjerena efikasnost i odličan bezbjedonosni profil, do onih koji su izuzetno efikasni ali sa sobom nose rizik od ozbiljnih neželjenih reakcija, koje mogu biti i fatalne.

Kada razmatramo uvođenje terapije, osnovni princip kojim se rukovodimo je primum non nocere (najprije ne naškoditi). Svakako sa terapijom treba započeti što ranije, idealno odmah po postavljanju dijagnoze. Pri donošenju odluke o liječenju, treba razmotriti veliki broj faktora koji se tiču kako same bolesti (trajanje i aktivnost bolesti) tako i karakteristika ljekova koje razmatramo za svakog pojedinačnog pacijenta (efikasnost lijeka, kratkoročni i dugoročni bezbjedonosni profil, učinak na imunski sistem). Pri odabiru je važno uzeti u obzir i preferencije samog pacijenta (njegov životni stil, preferencije koje se tiču načina uzimanja lijeka, spremnost tolerisanja neželjenih dejstava). Da bismo na najbolji mogući način i u potpunosti ispunili cilj liječenja neophodna je konstantna saradnja između neurologa i pacijenta. Samo dobro informisani pacijenti i proaktivni pristup neurologa omogućavaju adekvatan tretman MS. Pacijente informišemo o svim imunomodulatornim ljekovima, o tome da će s vremenom možda morati da se promijeni inicijalno dat lijek, o tome šta znači suboptimalan (nedovoljan) odgovor na terapiju, kakav je bezbjednosni profil lijekova i koja su neželjena dejstva koja moraju odmah prijaviti. Pri izboru lijeka za svakog pojedinačnog pacijenta neurolozi biraju između eskalacionog ili indukcionog pristupa. Eskalacioni pristup podrazumijeva započinjanje liječenja ljekovima prve terapijske linije (lijekovima umjerene efikasnosti, a visoke sigurnosti) i prelazak na ljekove druge linije (lijekovi veće efikasnosti, ali sa mogućim ozbiljnijim neželjenim efektima) ukoliko je terapijski odgovor na ljekove prve linije nezadovoljavajući. Ovakav pristup se primjenjuje kod pacijenata sa blagom ili umjereno aktivnom bolešću. Indukcioni pristup podrazumijeva primjenu izuzetno efikasnih lijekova druge linije od početka kako bi se postigla brza kontrola (remisija) bolesti. Ova strategija je namijenjena pacijentima sa izuzetno aktivnom formom bolesti i teškim relapsima, koji su u visokom riziku za dalje pogoršanje i brzi nastanak trajne onesposobljenosti. Takva forma bolesti opravdava rizik ozbiljnih neželjenih reakcija koje se očekuju.

U ljekove prve terapijske linije za tretman RR forme MS se ubrajaju injekcioni ljekovi za supkutanu i intramuskularnu primjenu, kao i dva preparata za peroralnu primjenu. Injekicona terapija za intravensku primjenu, u intervalima koji zavise od vrste primijenjenog lijeka (jednom mjesečno, jednom u šest mjeseci, jednom godišnje), kao i dva preparata za peroralnu primjenu, spadaju u terapiju druge linije za liječenje pacijenata za RR formom bolesti. Ovi ljekovi značajno redukuju ne samo učestalost relapsa u poređenju sa lijekovima prve terapijske linije, već imaju i značajan efekat na aktivnost bolesti koju pratimo magnetnom rezonancom (MR). Po jedan preparat za intavensku primjenu je odobren za tretman PP forme MS kao SP forme sa relapsima, kao i jedan

Tretman odgovarajućim lijekom koji modifikuje prirodni tok bolesti je neophodan jer se jedino na taj način bolest može držati pod kontrolom. Međutim, u izvjesnim situacijama terapiju moramo isključiti kako rizici iste ne bi prevazišli korist od njene primjene. Nekada je obustava terapije privremena, mada može biti i trajna. Imunomodulatorna terapija mora biti prekinuta ukoliko se jave ozbiljne neželjene reakcije, naročito ukoliko govorimo o onima koje su po život opasne. Neki od ljekova, naročito novijih, povećavaju rizik od nastanka infekcija, hematoloških, ili srčanih komplikacija i raka pa stoga zahtjevaju striktno praćenje. Ukoliko su ozbiljna neželjena dejstva bila razlog prekida jednog lijeka, uvođenje drugog lijeka se mora pažljivo razmotriti imajući u vidu neželjena dejstva lijeka koji se razmatra kao zamjena. Pored ovih ozbiljnih neželjenih reakcija, ljekovi koji modifikuju tok bolesti mogu izazvati i manje neželjene reakcije ili se mogu teže podnositi i na taj način narušavati kvalitet života naših pacijenata. Ukoliko pacijenti ne žele da prihvate takve neželjene reakcije, a one se ne mogu na zadovoljavajući način umanjiti simptomatskom terapijom, opravdano je zamijeniti jedan lijek sa drugim.

Trudnoća i korišćenje imunomodulatorne terapije je veoma često i bitno pitanje koje razmatramo sa našim pacijentkinjama. Detaljno im obrazlažemo značaj kontracepcije prije i tokom liječenja, mogućnost da pojedini imunomodulatorni ljekovi mogu uticati na smanjenje plodnosti, kao i važnost planiranja trudnoće onda kada je bolest stavljena pod kontrolu. Pojedini ljekovi iz prve terapijske linije su bezbjedni kako tokom trudnoće, tako i tokom dojenja, pa se ne prekidaju kod pacijentkinja koje planiraju trudnoću, dok se drugi moraju obustaviti na određeni vremenski period prije planirane trudnoće. Za neke lijekove režim davanja se modifikuje tokom trudnoće, a ne smiju se koristiti tokom dojenja. Takođe, postoje i oni lijekovi koji se ne smiju primjenjivati tokom trudnoće i dojenja. Takvi lijekovi se, ukoliko se želi ostvariti trudnoća, moraju obustaviti i eliminisati procesom ubrzane eliminacije, a ostaje i zabrana njihovog korišćenja prilikom dojenja. Kada su u pitanju muškarci sa MS i uticaj imunomodulatorne terapije na ostvarivanje potomstva, podataka je malo. Za sada se jedino ne savjetuje prekid liječenja sa određenim lijekovima prve linije, dok se za ostale lijekove koji mogu izazvati malformacije ploda ne savjetuje začeće dok je pacijent na terapiji.

SIMPTOMATSKA TERAPIJA MULTIPLE SKLEROZE

Simptomatska terapija MS obuhvata farmakološki i nefarmakološki pristup ublažavanju ili eliminisanju uticaja simptoma na aktivnost svakodnevnog života i kvalitet života ovih bolesnika.

Neophodno je istaći da eje kod njih nefarmakološki pristup važan kao i farmakološki u optimiziranju aktivnosti svakodnevnog života i poboljšavanju kvaliteta života. Nefarmakološki tretman podazumijeva izbjegavanje provokativnih faktora, fizikalni tretman, psihoterapiju, te emocionalnu podršku porodice.